病历书写与管理基本规范2022年版_常艳群.国家卫健委医政医管局2022P382_9787535764669

基本信息
书名: 病历书写与管理基本规范（2022年版）
作者：常艳群，王红艺主编
出版社: 人民卫生出版社
定价：128元
页数：370
ISBN编号: 9787535764669

内容简介
《病历书写与管理基本规范( 2022年版) } 作为当前和今后一个时期病历书写的基本要求和参考模板。该书与上一版相比，吸纳了新颁布的法律法规的相关规定，将《中华人民共和国民法典} ~中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法} ~医疗质量安全核心制度要点》要求，体现在病历文书的书写要求、内容格式中;同时，结合当前医疗发展趋势和特点，对多学科诊疗、日间手术等记录进行了规范;汇总医院等级评审、卫生执法、各类专项检查等发现的问题，对共性、原则性的问题进行了针对性说明。《病历书写与管理基本规范( 2022年版) }的编写发行，对于提高医疗机构的病历书写质量、规范医务人员的医疗行为、加强病案管理和质控，都将起到积极的推动作用。

目录
第一篇 病历书写基本要求
第一章 病历的概念及分类组成
第一节 病历的基本概念
第二节 病历的分类与组成
第二章 病历的价值及书写意义
第一节 病历的价值
第二节 病历书写的意义
第三章 病历书写原则及基本要求
第一节 病历书写原则
第二节 病历书写基本要求
第四章 与《病历书写基本规范（2010年版）》不同之处
第一节  框架结构方面的不同
第二节 病历书写基本要求方面的不同
第三节 病历格式和内容方面的不同
第二篇 门（急）诊病历书写要求及格式
第一章 概述
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式
第一节 门（急）诊手册封面（病历首页）书写要求及格式
第二节 门诊初诊病历记录书写要求及格式
第三节 门诊复诊病历记录书写要求及格式
第四节 门诊急诊病历书写要求及格式
第五节 多学科门诊病历记录要求及格式
第三篇 住院病历书写要求及格式
第一章 入院记录书写要求及格式
第一节 入院记录书写要求及格式
附1 入院病历（俗称大病历）书写要求及格式
附2 表格式入院记录书写要求及格式
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式
第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式
第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式
第二章 病程记录书写要求及格式
第一节 首次病程记录书写要求及格式
第二节 日常病程记录书写要求及格式
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式
第四节 疑难病例讨论结论记录书写要求及格式
第五节 交（接）班记录书写要求及格式
第六节 转科记录书写要求及格式
第七节 阶段小结书写要求及格式
第八节 抢救记录书写要求及格式
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式
第十节 会诊记录书写要求及格式
第十一节 术前小结及术前讨论结论记录书写要求及格式
第十二节 麻醉术前访视记录书写要求及格式
第十三节 手术安全核查表填写要求及格式
第十四节 麻醉记录书写要求及格式Hl
第十五节 手术记录书写要求及格式
第十六节 术后首次病程记录书写要求及格式
第十七节 麻醉术后访视记录书写要求及格式
第十八节 大型医疗器械相关记录要求及条形码粘贴（信息记录）单
第十九节 出院记录书写要求及格式
第二十节 死亡记录书写要求及格式
第二十一节 死亡病例讨论结论记录书写要求及格式
第三章 日间病历和部分专科病历书写要求
第一节 日间病历书写要求
第二节 精神专科病历书写要求
第三节 产科病历书写要求及格式
第四节 肾病科血液透析（滤过）病历书写要求及格式
第四章 护理病历记录书写要求及格式
第一节 体温单填写要求及格式
第二节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式
第三节 手术物品清点记录填写要求及格式
第四节 输血护理记录填写要求及格式
第五节 血糖测量记录单填写要求及格式
第五章 住院病案首页填写要求及格式
第一节 住院病案首页填写要求
附1住院病案首页科室名称及代码
附2主要诊断选择要求
附3其他诊断填写要求
第二节 住院病案首页格式
第四篇 处方、医嘱和辅助检查报告单书写要求及格式
第一章 处方开具要求及格式
第一节 处方开具要求
第二节 处方标准
第三节 处方格式
第二章 医嘱书写要求及格式
第一节 医嘱书写基本要求
第二节 长期医嘱及长期医嘱单书写要求及格式
第三节 临时医嘱及临时医嘱单书写要求及格式
第三章 辅助检查报告单书写要求及格式
第一节 检验报告单书写要求及格式
第二节 发血记录单书写要求及格式
第三节 医学影像报告单书写要求及格式
第四节 病理诊断报告单书写要求及格式
第五篇 知情同意书
第一章 概述
第一节 医疗知情同意的概念
第二节 医疗告知的形式
第三节 医疗告知的对象
第四节 医疗告知的内容
第五节 医疗告知的要求
第六节 知情同意书的保管
第二章 知情同意书书写要求及格式
第一节 手术知情同意书书写要求及格式
第二节 麻醉知情同意书书写要求及格式
第三节 输血治疗知情同意书书写要求及格式
第四节 特殊检查/特殊治疗知情同意书书写要求及格式
第五节 病危（病重）通知书书写要求及格式
第六节 其他告知/知情同意书格式内容示例
第六篇 病案（病历）管理与质量控制
第一章 医疗机构病案管理组织架构及职责
第一节 病案管理委员会与职责
第二节 病案科（室）的设置及职责
第三节 临床科室病历质量管理职责
第四节 病案科（室）岗位职责
第二章 病案管理制度
第三章 病历书写质量评价标准
第一节 住院病历书写质量评价标准
第二节 住院病案首页数据质量控制指标及评价标准
第三节 门（急）诊病历书写质量评价标准
第四节 医学影像报告单书写质量评价标准
附录
一、中华人民共和国民法典
二、医疗纠纷预防和处理条例
三、病历书写基本规范
四、电子病历应用管理规范（试行）
五、医疗机构病历管理规定（2013年版）
六、医疗质量安全核心制度要点
七、处方管理办法
八、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）
九、医疗保障基金结算清单填写规范（试行）

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